Protocolo de AIEPI Hospitalario: Neumonia

Neumonía

Definición

La neumonía es una infección aguda del parénquima pulmonar, caracterizada por la consolidación alveolar debida a la presencia de microorganismos patógenos, que pueden ser virus o bacterias. La mayoría de los episodios graves son producidos por bacterias. Sin embargo no es posible determinar la causa específica de los mismos mediante la exploración clínica o una radiografía del tórax.

 

Etiología

Edad	Bacterias	Virus
1 a 3 meses	Bacilos Gram Negativos Streptococcus pneumoniae Streptococcus agalactiae Haemophilus influenzae tipo B Bordetella pertusis Chlamydia trachomatis Listeria	Virus sincitial respiratorio Adenovirus (ADV) Citomegalovirus (CMV) Parainfluenza Influenza
4 meses a 4 años	Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae tipo B Staphylococcus aureus Virus sincitial respiratorio Influenza

Factores de riesgo

1.     Edad menor de un año

2.     Prematures

3.     Peso menor de 2,500 gr.

4.     Antecedentes maternos de infección.

5.     La existencia de patologías crónicas que actúen como factor debilitante.

6.     Falta de respuesta al tratamiento empírico correctamente utilizado, transcurridas 48-72 horas del inicio.

7.     Imágenes radiológicas sospechosas de un germen no habitual.

8.     Presentación inicial muy grave.

9.     Retraso psicomotor.

10.   Tiempo de evolución de la enfermedad.

11.   Complicaciones a otros sistemas u órganos.

12.   Características inmunológicas del paciente.

13.   Estado nutricional.

14.   Época del año

15.   Nivel socioeconómico.

16.   Infecciones respiratorias recurrentes en el año previo.

17.   Esquema de vacunación incompleto.

Clasificación

La neumonía tiene varias clasificaciones, de acuerdo a gravedad, momento de presentación, patológica y según el agente etiológico. Para este documento solo abordaremos dos:

a) Por momento de presentación:

1.     Adquirida en la comunidad: cuando aparece en sujetos que conviven en la comunidad y que no han sido hospitalizados en los últimos 7 días.

2.     Nosocomial: cuando aparece en sujetos 48 horas posterior a su ingreso a un centro hospitalario.

b)  Por gravedad: La neumonía de acuerdo con sus características clínicas se clasifica en:

1.     Muy grave

2.     Grave

3.     No grave

Cada una de ellas tiene un tratamiento específico con antibióticos, para el caso de la neumonía grave y la neumonía muy grave requiere además del suministro de oxígeno y líquidos parenterales.

Cuadro 14. Clasificación de la gravedad de la neumonía

Clasificación	Signo o Síntoma
Neumonía muy grave	−      Cianosis central −      Dificultad respiratoria grave: (Por ejemplo, cabeceo, aleteo nasal, quejido respiratorio, tirajes intercostales, retracción xifoidea) −      Incapacidad para mamar, beber o vomita todo lo ingerido. −      Tos y dificultad respiratoria −      Convulsiones, letargia o pérdida de la conciencia. −      Además, también deben estar presentes algunos o todos los demás signos de la neumonía grave o la neumonía no grave
Neumonía grave	−      Uso de músculos accesorios: •       Retracción de la pared torácica: (la pared torácica inferior se retrae cuando el niño(a) inspira), si sólo se retrae el tejido blando entre las costillas o encima de la clavícula cuando el niño(a) respira, esto no es retracción de la pared torácica inferior) •       Estridor en reposo. −      Sonidos de respiración bronquial. −      Resonancia vocal anormal (disminuida sobre un derrame pleural y aumentado sobre una consolidación pulmonar). −      Frote pleural. −      Estertores crepitantes. −      Disminución de la entrada de aire
Neumonía no grave.	−      Respiración rápida o    60 ó más RPM en el < 2 meses o    50 ó más RPM en niños(as) de 2-11 m. o    40 ó más RPM en niños(as) de 1-4 años −      Fiebre. −      Tos seca y luego productiva. −      Estertores crepitantes. −      Disminución de la entrada de aire.
Tos o resfriado	• Ningún signo de neumonía

Diagnóstico diferencial

Fundamentalmente se debe realizar entre las distintas etiologías genéricas de neumonía: bacterias típicas, bacterias atípicas y virus, ya que el tratamiento es distinto.

También se debe considerar:

1.     Atelectasias por tapones de moco (bronquitis aguda, crisis asmática), en el contexto de un cuadro febril: sospecha por antecedentes y semiología respiratoria. Muy frecuente.

2.     Tuberculosis pulmonar o de ganglios mediastínicos.

3.     Condensaciones debidas a la aspiración de un cuerpo extraño: sospecha por la anamnesis y la posible presencia de de un enfisema obstructivo.

4.     Malformaciones congénitas broncopulmonares.

5.     Neoplasias con afectación pulmonar o mediastínica.

Criterios de hospitalización

1.     Lactantes menores tres meses.

2.     Uno de los siguientes signos generales de peligro en general: incapacidad para mamar o beber, vómito de todo lo ingerido, convulsiones, letargia o pérdida de la conciencia.

3.     Saturación de oxígeno ≤ 92 % o cianosis.

4.     Dificultad respiratoria moderada o severa: tiraje subcostal, aleteo nasal, quejido espiratorio, retracción de la pared torácica inferior.

5.     Apnea intermitente.

6.     Signos de deshidratación.

7.     Sospecha de sepsis.

8.     Complicaciones pulmonares

9.     Neumonía recurrente, al menos tres episodios en un año.

10.   Signos neurológicos: convulsiones, cianosis, irritabilidad.

11.   Paciente con enfermedad de base crónica: inmunocomprometido, cardiópata, trastornos neurológicos, enfermedad reumatológica, trastornos espirativos y desnutrición severa.

12.   Paciente referido del primer nivel de atención con clasificación de neumonía grave o enfermedad muy grave.

13.   Familia no es capaz de proveer observación o supervisión apropiada, así como falta de recursos económicos para la administración de tratamiento.

14.   Paciente proveniente de comunidades muy lejanas.

 

Neumonía Grave y Muy Grave.

Diagnóstico

Si es posible, saque una radiografía de tórax para detectar la presencia de derrame pleural, neumotórax, neumatoceles, o un absceso pulmonar.

Tratamiento

1.    Condición C

2.    Ingrese al niño(a) con neumonía muy grave a la unidad de cuidados intensivos o cuidados intermedios.

Alimentación:

3.    NPO

Medicamentos.

4.    Sello Venoso.

5.    Líquidos de mantenimiento (Solución 50).

6.    Antibioticoterapia. Duración del tratamiento: 10 días

a)    1-3 meses:

a.     Primera línea:

                                          i.    Ampicilina (100mg/kg/dia), IV, cada 6 horas  más

                                         ii.    Gentamicina  (7.5 mg/kg/día), IV cada 12 horas.

b.    Segunda línea:

                                          i.    Cefotaxima 150mg/kg/día, IV, cada 6 horas más

                                         ii.    Amikacina 15 - 22 mg/kg/día, IV, cada 12 horas.

c.     Si hay sospecha de neumonía por Clamidia tracomatis (lactante afebril, conjuntivitis), tratar con un macrólido: Eritromicina (40mg/kg/día), VO, c/6 horas por 14 días.

b)    4 meses – 4 años:

a.     Primera línea:

                                          i.    Penicilina Cristalina 150.000 - 200.000 UI/kg/día, IV, cada 6 horas.

b.    Segunda línea:

                                          i.    Cloxacilina a 100 mg/kg/día, IV, cada 6 horas, más

                                         ii.    Cloranfenicol a 100 mg/kg/día, IV, cada 6 horas.

c)     Si hay cuadro clínico de Neumonía Atípica indicar:

a.     Primera línea: Eritromicina 40 mg/kg/día VO dividida en 4 dosis.

b.    Segunda línea: Claritorimicina 15 mg/kg/día VO dividida en 2 dosis, por 14  días.

Valorar los siguientes casos:

a)     En pacientes desnutridos severos tratar con Cloxacilina más Cloranfenicol, según dosis anteriores.

b)    En pacientes inmunocomprometidos el manejo será individualizado, procurando identificar el agente etiológico, su correlación clínica radiológica o gérmenes más comunes asociados a esa entidad inmunosupresora, utilizando al menos dos antibióticos de amplio espectro.

c)     En el paciente que persiste sin mejora después de 72 horas, se podrá hacer cambio de antibiótico:

−      Ceftriaxone 75 - 100 mg/kg/día, IV, cada 12 horas.

−      Vancomicina 40 mg/kg/día, IV, cada 6 horas (neumococo resistente)

d)    Probable aspiración, sepsis dental o gingivoestomatitis, administrar

−      Clindamicina a 40 mg/kg/día, IV, cada 6 horas (si no se cuenta con Clindamicina utilizar Penicilina Cristalina a 200.000 UI/kg/día) más

−      Ceftriaxone a 50 mg/kg/día IV una vez al día. IV dividida en 4 dosis.

e)     Sospecha de Stafilococcus aureus:

−      Cloxacilina a 100 mg/kg/día, IV, cada 6 horas o

−      Vancomicina 40 mg/kg/día, IV, cada 6 horas.

f)      En ocasiones existen condiciones clínicas en donde se indica doble antimicrobiano (cardiopatía, retraso psicomotor, Síndrome de Down) y radiográficas (múltiples focos). En estos casos se recomienda:

−      Penicilina Cristalina a 200,000 UI/kg/día, IV, cada 6 horas + Gentamicina a 7.5 mg/Kg/día, IV, cada 12 horas.

−      Dicloxacilina 200 mg/kg/día + Cloranfenicol 50-75 mg/kg/día, IV, cada 6 horas (Si a las 48 horas no se observa mejoría, omitir Penicilina) y cuando el niño(a) mejore, seguir con Amoxicilina + Acido Clavulánico a dosis de 40 mg/kg/día VO, cada 12 horas, hasta completar un total de 10 días.

7.    Acetaminofén (15mg/kg/dosis) si hay fiebre > 38.5 °C

8.    NBZ con Salbutamol a 0.03 (si existen sibilancias)

9.    Metilprednisolona (2mg/kg/dosis)

Exámenes:

10.   Radiografía de tórax: debe tomarse en todo paciente que ingrese a la unidad hospitalaria por neumonía grave o muy grave, para confirmar y caracterizar el infiltrado. Aun cuando ninguna imagen radiológica es patognomónica de algún agente en particular, en ocasiones el cuadro clínico radiológico puede orientar hacia algún agente etiológico. Las imágenes radiológicas por sí solas no son sensibles ni específicas para establecer el microorganismo responsable de la infección pero valoradas en un contexto clínico ayudan a orientar el diagnóstico etiológico. Las neumonías víricas también tienden a presentar un infiltrado parahiliar peribronquial, más o menos difuso, a veces acompañado de atelectasias. La presencia de una condensación homogénea asociada a un infiltrado difuso debe hacer sospechar una coinfección de bacteria y virus o de bacterias “típicas” y “atípicas

11.   Microbiológico: Los cultivos de expectoración son difíciles de obtener en niños(as) y son de poca utilidad, el porcentaje de hemocultivos positivos es bajo (5-10%), el análisis de estas muestras debe ser preferentemente cuantitativo (se considera positivo si se encuentran más de 105 UFC/mL o a la que desarrolla cultivo puro). El líquido pleural en caso de derrame, constituye una buena fuente para el aislamiento bacteriológico; rutinariamente se deben realizar cultivos para aerobios y anaerobios.

12.   BHC: debe tomarse en todo paciente que ingrese a la unidad hospitalaria por neumonía grave o muy grave. Esta orienta a la etiología del proceso. En caso de predominar los neutrófilos se habla a favor de un proceso bacteriano.

13.   PCR y VSG: aportan poca información complementaria, excepto cuando son normales o están muy alterados.

14.   Glicemia + Creatinina.

15.   EGO.

Normas:

16.   Visita por enfermería cada 3 horas (vigilar el estado general, observar el estado de conciencia y su capacidad de succión, reportar al médico cualquier alteración, verificar que el catéter o las cánulas no estén obstruidos con mucosidad, que estén colocadas en la posición correcta y que todas las conexiones estén debidamente aseguradas, vigilando el contenido del tanque de oxígeno, estado de conciencia, presencia de vómitos, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, presión arterial, saturación de oxígeno y oxigenoterapia (litros/por minuto).

17.   Oxígeno: a todos los niños(as) con neumonía muy grave y saturación de oxigeno ≤ 92%, mediante puntas nasales (mejor método para lactantes), catéter nasofaríngeo o mascarillas. Continúe administrando oxígeno hasta que los signos de hipoxia (tales como tiraje grave de la pared torácica inferior, frecuencia respiratoria de > 70/minuto, cabeceo, o cianosis) hayan desaparecido. Continuar con el oxígeno después de este momento no produce ningún beneficio.

18.   Monitorear la saturación de O2

19.   Asegurar la permeabilidad de las vías aéreas (succión suave de secreciones de las fosas nasales).

20.   Realizar cambios de posición cada 4 horas.

21.   Balance de Ingeridos y Eliminados.

22.   Vigilar por fiebre y si presenta BF x MF

23.   Visita médica cada 8 horas.

24.   Posición semifowler.

25.   Terapia e higiene respiratoria.

26.   Colocar al niño(a) en un Ventilador (en caso de indicación médica).

27.   S/V cada 2 horas.

28.   Enseñar a la madre los signos generales de peligro: La presencia de cianosis, dificultad respiratoria e incapacidad para beber.

Control y seguimiento

Todo niño(a) con el diagnóstico de neumonía muy grave debe ser ingresado en unidad de cuidados intensivos o cuidados intermedios, debe cumplir con el siguiente plan médico:

a)     Cerciórese de que el niño(a) reciba diariamente las soluciones de sostén apropiadas para su edad pero evite la sobrehidratación.

b)    Estimule la lactancia materna y las soluciones por vía oral, tan pronto como pueda hacerlo.

c)     Aliente al niño(a) a que coma tan pronto esté en condiciones de tomar alimentos.

d)    El personal de enfermería deberá vigilar los siguientes aspectos: estado de conciencia, presencia de vómitos, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, presión arterial, saturación de oxígeno y oxigenoterapia (litros/ Por minuto); estos aspectos deberán evaluarse en cada pase de visita por el equipo médico y de enfermería.

e)     En ausencia de complicaciones, en dos días debe haber signos de mejoría (respiración menos acelerada, menos tiraje de la pared torácica inferior, menos fiebre y mejor capacidad para comer y beber).

Consejería

Un niño(a) con diagnóstico de neumonía muy grave es un paciente que está en condición muy delicada, por lo que la consejería debe ir orientada a brindar la información pertinente a la familia sobre la condición y evolución clínica del paciente. Indicar a la madre como alimentar a su niño(a) en caso de inicio de la vía oral.

Complicaciones

1.     Neumonía complicada (neumatoceles, neumotórax, derrame pleural, abscesos pulmonares, bulas)

2.     Tuberculosis

3.     Neumonía por Pneumocystis jeroveci.

4.     Derrame pleural y empiema.

5.     Insuficiencia respiratoria: Para identificar la insuficiencia respiratoria se utilizará el score de Silverman Andersen. Todo niño(a) con puntaje de 5 o más requiere asistencia ventilatoria. También recibirán asistencia ventilatoria los niños(as) con: cianosis, apnea, que respondan pobremente a estímulos, con hipotensión, arritmias, bradicardia o pérdida del estado de conciencia.

Silverman - Andersen  modificado para lactantes

Signos	0	1	2
Cianosis	No	Distal	Universal
Aleteo Nasal	No	Discreto	Intenso
Retracción Xifoidea	No	Discreto	Intenso
TIros Intercostales	No	Discreto	Intenso
QUEjido Espiratorio	No	Leve inconstante	Intenso

Criterios de referencia

1.     Los criterios de referencia de un niño(a) con neumonía grave hacia una unidad de mayor resolución, estarán dados por:

2.     Necesidad de ventilación mecánica.

3.     Cuando no hay disponibilidad del tratamiento médico o quirúrgico.

Criterios de alta médica

1.     Mejoría de la dificultad respiratoria: es decir respiración menos acelerada, menos tiraje de la pared torácica inferior, disminución del estridor espiratorio y del aleteo nasal, frecuencia respiratoria en rangos normales para la edad.

2.     Alimentación adecuada.

3.     Buen estado general e hidratación.

Tratamiento quirúrgico:

Se abordará quirúrgicamente al paciente de acuerdo a las complicaciones presentadas, las que se describen anteriormente.

Neumonia No Grave.

Tratamiento médico:

Alimentación.

1.     Dieta General.

Medicamentos.

2.     Amoxicilina 50 mg/kg/día, VO, cada 12 horas por 5 dias  o Penicilina Procaínica a 50,000 UI/kg/día IM diario, durante 5 días y recomiende a la madre que regrese nuevamente en 2 días.

3.     Acetaminofén (15mg/kg/dosis) si hay fiebre > 38.5 °C

Exámenes:

Normas:

4.     Cita en 48 horas.

5.     Aliente a la madre para que alimente al niño(a).

6.     Oriente a la madre que si la frecuencia respiratoria, la fiebre y la ingesta de alimentos no mejoran, acuda de inmediato al hospital

7.     Administre la primera dosis en el hospital y enséñele a la madre cómo administrar las demás dosis en casa.

Control y seguimiento

Si el niño(a) no ha mejorado, modifique el antibiótico e indique un fármaco de segunda línea como la Amoxicilina + Ácido Clavulánico 40 mg/kg/día, VO, cada 12 horas por 5 días y recomiende a la madre que regrese en 2 días.